Este a doua cauză majoră de orbire în lume cu un număr de 68 de milioane de pesoane afectate, peste 5 milioane în SUA și peste 12 milioane în Europa.
Drept cauza principală a glaucomului se consideră că ar fi o sensibilitate crescută a fibrelor nervului optic la creșterea presiunii intraoculare (TIO). De cele mai multe ori această creștere este dată de un blocaj pe calea scurgerii umorii apoase din ochi.
În marea majoritate a cazurilor, în glaucom, pierderea de vedere nu este dureroasă astfel că de multe ori boala este descoperită în stadii avansate
Odată apărute defecte ale vederii acestea nu mai pot fi recuperate, scopul tratamentului medical sau chirurgical fiind să blocheze sau să încetinească evoluția bolii.
Ghidul pacientului cu glaucom
Glaucomul reprezintă un grup de neuropatii optice caracterizate prin pierderea progresivă a fibrelor nervoase, ce duce la pierdere de vedere și în final poate duce la orbire.
Diagnosticarea glaucomului
Tonometria
Tonometrul măsoară tensiunea oculara. La OphtaMax folosim numai aplanotonometre Goldmann care reprezintă standardul international în măsurarea TIO. Tonometria constă în aplicarea pe ochi (după o prealabilă anestezie cu picături) a unui aparat care aplatizează ușor corneea. Măsurând forța cu care trebuie aplatizata o suprafață standard de cornee se poate determină presiunea intraoculară. Examinarea este rapidă, ușoară și nedureroasă. Desi importantă, valoarea TIO nu este decisivă în stabilirea diagnosticului de glaucom. Există pacienți care desi au valori crescute ale TIO, nu fac niciodată glaucom și invers, pacienți cu TIO în limite normale dar care au glaucom sau chiar progresia bolii. Cum scăderea TIO este singurul mod eficient de a controla boala, este esențială o determinare corectă a TIO pentru monitorizarea răspunsului la tratament.
Pahimetria
Prin pahimetrie se măsoară grosimea corneei. Este o procedură necesară deoarece uneori determinarea presiunii oculare trebuie corectată în funcție de grosimea corneei. Astfel o cornee mai groasă decât normalul poate da valori eronat mai mari decât cele reale și invers o cornee subțire poate masca valori mai crescute ale TIO. O mică sondă cu ultrasunete se plasează pe cornee, după anestezia cu picături.
Câmpul vizual
Este o examinare extrem de importantă pentru a determina cât de afectat este nervul optic din punct de vedere funcțional. Chiar dacă vederea centrală este relativ bună, câmpul vizual poate fi extrem de afectat, în cazuri extreme este posibil ca pacientul să poată citi până la ultimul rând la optotip dar ca și cum ar privi printr-o țeavă de pușcă ori o astfel de vedere este extrem de invalidanta.
Există mai multe tipuri de aparate care testează câmpul vizual, cele mai moderne sunt perimetrele automate. Pacientul privește o tintă și de câte ori sesizează apariția unor mici stimuli luminoși într-o cupolă trebuie să apese un buton. În funcție de răspunsul pacientului se elaborează o hartă a sensibilității la stimuli luminoși.
Câmpul vizual este o explorare extrem importantă atât pentru diagnosticul glaucomului cât și pentru monitorizarea progresiei. Din păcate scăderea importantă a vederii, vârstă, alte afecțiuni pot face extrem de dificilă obținerea unor câmpuri vizuale de încredere. În principiu la un pacient cu glaucom stabil un câmp vizual la 6-12 luni este suficient; pentru cazuri excepționale, medicul vă poate solicita repetarea mai des a examinării.
Spitalul OphtaMax are în dotare perimetrul computerizat Zeiss, model Humphrey Field Analyzer 3, acesta fiind cel mai nou model și reprezintă “gold standard-ul” în monitorizarea pacienților cu glaucom la nivel mondial.
Examenul fundului de ochi
Se face cu o lentilă specială. Aspectul capului nervului optic (papila), reprezintă cel mai important mijloc de diagnosticare și monitorizare a glaucomului. Afară de această examinare, la OphtaMax putem obține fotografii digitale de mare precizie ale papilei nervului optic; repetarea în timp a acestor fotografii și compararea lor poate evidenția o progresie a afecțiunii.
OCT
Este o examinare extrem de sofisticată care ne permite să analizam din punct de vedere structural afectarea nervului optic și a stratului celulelor ganglionare din maculă, zona retiniană specializată în vederea fina. La OphtaMax, utilizam un aparat OCT Zeiss Cirrus 6000, unul din cele mai performante pe plan mondial. Software-ul aparatului ne permite să diagnosticăm și să monitorizăm progresia glaucomului. Spre deosebire de aparatele mai vechi care analizau numai capul nervului optic, modelul pe care îl utilizam, având o rezoluție foarte buna și un software foarte puternic, poate analiza și regiunea maculară, asigurând o analiză completă a leziunilor glaucomatoase. În general OCT trebuie repetat la 6-12 luni, uneori chiar mai frecvent în cazurile cu risc crescut de progresie.
Gonioscopia
Reprezintă o examinare esențială în glaucom. Utilizând o lentila specială care se aplică pe ochi, medicul poate examina unghiul irido-corneean, zona fiziologică de scurgere a umorii apoase. Astfel poate stabili mai bine tipul de glaucom de care suferă pacientul (cu unghi îngust sau deschis), poate orienta metodele terapeutice, poate determina existența unor anomalii cum ar fi exces de pigment sau neovase.
Tratamentul glaucomului
Este demonstrat că cea mai eficientă metodă de prevenire a pierderii de vedere este scăderea TIO. Prin aceasta se îmbunătățește aportul sangvin la nivelul capului nervului optic și evoluția este încetinită sau blocată. Toate metodele de tratament demonstrate ca eficiente au ca scop scăderea TIO.
Arsenalul terapeutic include medicamente, trabeculoplastia laser și diferite intervenții chirurgicale. Alegerea modalității terapeutice se bazează pe progresia bolii, pe toleranta la medicamente și pe eficacitatea reducerii TIO.
Tratamentul medical reprezintă de cele mai multe ori prima linie terapeutică. Deseori este nevoie de multiple medicamente, aplicate în diverse combinații. De multe ori, pacienții sunt derutați de regimurile de aplicare, de efectele adverse astfel că ajung să neglijeze tratamentul.
Trabeculoplastia laser
Când tratamentul medical nu mai este eficient, mulți doctori recomandă trabeculoplastia laser. Această modalitate terapeutică este de asemenea utilă în cazul pacienților care nu sunt foarte stricți cu aplicarea picăturilor oculare. În spitalul OphtaMax practicăm trabeculoplastia laser micropulse. Utilizarea laserului micropulse Lightmed 577 ne permite să evităm apariția unor leziuni la locul de aplicare, astfel că nu există reacții adverse iar eventual trabeculoplastia se poate repeta.
La pacienții la care răspunsul la trabeculoplastie laser și tratamentul medical nu sunt suficiente se recomandă chirurgia incizionala a glaucomului.
Chirugia incizionala
1.Trabeculectomia
Cea mai eficientă modalitate chirurgicală o reprezintă trabeculectomia, cu posibilități de scădere de durată a TIO și cu 50%. Dezvoltată de câțiva zeci de ani, ea rămâne gold standard-ul față de care se raportează toate celelalte modalități terapeutice chirurgicale. Prin această procedură se stabilește o cale alternativă de scurgere a umorii apoase prin crearea unei comunicări intre camera anterioară a ochiului și spațiul subconjunctival. Acesta se dilată sub forma unei bule conjunctivale unde se înmagazinează umoarea apoasă drenată din ochi. În ciuda eficienței sale foarte ridicate, trabeculectomia este evitată pe cât posibil deoarece poate avea multiple complicații. Stabilirea comunicării intre camera anterioară și spațiul subconjunctival trebuie astfel făcută încât să fie suficient de largă ca să dreneze suficientă umoare apoasă dar destul de îngustă pentru a nu duce la o scădere prea mare (hipotonie) a ochiului. Aceasta hipotonie poate duce la pierderea vederii mult mai repede decât chiar glaucomul și de multe ori este extrem de greu de corectat. Datorită acestor riscuri ale trabeculectomiei s-au dezvoltat tehnici moderne de chirurgie reunite sub numele de chirurgie neperforanta. Aceste tehnici au în comun faptul că umoarea apoasă nu drenează printr-un orificiu ci printr-o membrană extrem de subțire, membrana trabeculo-descemetica. Principala reținere în adoptarea acestor tehnici constă în dificultatea de a diseca această membrană extrem de subțire și care se poate perfora foarte ușor, anulând avantajul chirurgiei neperforante. Este nevoie de mare pricepere și uneori și de șansă pentru că această mebrana să poată fi disecată cu succes. Din categoria tehnicilor chirurgicale neperforante în clinica noastră se practică canaloplastia și sclerectomia profundă.
2.Canaloplastia și sclerectomia profundă
Sunt asemănătoare în ceea ce privește tehnica operatorie. Canaloplastia însă încearcă să redeschidă căile fiziologice de scurgere a umorii apoase prin plasarea în canalul Schlemm a unui fir de tensiune ce mărește și tensionează canalul. Ochiul este închis cât mai bine astfel încât să nu se formeze o bulă de filtrare. Avantajul este că evită toate complicațiile legate de existenta bulei de filtrare conjunctivală (aspect, risc perforație, de infecție etc).
Sclerectomia profundă este o operație filtrantă , la fel că și trabeculectomia și urmărește drenarea subconjunctivala a umorii apoase cu formarea unei bule conjunctivale.
Urmărirea postoperatorie
Organismul uman are tendința fiziologică de a închide, de a cicatriza fistulele apărute și de aceea și calea de drenaj a umorii apoase obținută prin chirurgie are riscul de a se închide. O tehnica chirurgicala ireproșabilă este numai prima etapă din menținerea unei operații eficiente. Urmărirea postoperatorie este tot atât de importantă astfel încât medicul să sesizeze la timp riscul de închidere a fistulei și să poată interveni eficient prin modificarea tratamentului postoperator.
